Parcours du patient dans le réseau

 

Intégration sur les conseils du médecin traitant, du médecin spécialiste, d’un autre professionnel de santé ou démarche personnelle du patient

Appel du patient au réseau ou appel du médecin et le réseau rappelle le patient

Prise du 1er rendez-vous

Entretien initial

Entretien IDE (45’)
Montage du dossier administratif
Mise en évidence du réseau personnel du patient
Ecoute active des objectifs du patient
Evaluation des capacités, freins
Réponse aux questions
Présentation de la structure et des possibilités d’accompagnement
Présentation du carnet de suivi

Synthèse et détermination conjointe des objectifs et du parcours personnalisé
Echange entre les 2 entretiens afin de hiérarchiser les objectifs des soignants

Entretien diététique (45’)
Enquête alimentaire sur la base d’un semainier
Ecoute active des attentes du patient
Evaluation des capacités, des freins
Informations sur l’équilibre alimentaire et le diabète

Synthèse et détermination conjointe des objectifs et du parcours ultérieur

Rédaction des CR de RDV ainsi que de la proposition de PPS
Transmission au médecin traitant et copie au diabétologue si suivi récurrent

Entretiens individuels (45’)
Diététiques
Infirmiers
Psycho

Ateliers d’éducation (90’)
Inscription du patient sur invitation du réseau

Bilan annuel de podologie
Pour les grades 0 et 1
Par un podologue adhérent

C’est le patient qui prend les RDV en fonction de ses attentes et des recommandations issues du rendez-vous initial

Bilan annuel par IDE ou diététicienne (45’)
Seul temps imposé, le patient est contacté par téléphone pour fixer la date du RDV

Elaboration du bilan éducatif partagé et recueil des données relatives à l’année écoulée

Rédaction de la proposition de PPS pour l’année à venir
Expédition au médecin traitant pour validation